Affollamento antero-inferiore: “Estrarre o non estrarre l’ incisivo inferiore?”

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Dopo il termine di un trattamento ortodontico, la recidiva dell’ affollamento antero-inferiore è una condizione sgradevole per il paziente e risulta come uno dei principali problemi che possono presentarsi agli occhi dell’ ortodontista; questo indipendentemente dalla malocclusione della paziente, dalla meccanoterapia applicata e del piano di trattamento prescelto.

Eziologia
Le problematiche che possono causare  un affollamento del segmento antero-inferiore sono molteplici quali ad esempio: alterato indice di Bolton, discrepanza dento-basale, macrodontia. Dopo un pregresso trattamento ortodontico invece, l’ eziologia dell’ affollamento può essere operatore dipendente:
– Non si è utilizzata la contenzione a fine trattamento
– Si sono utilizzate forze pesanti
– Sono stati fissati appuntamenti troppo ravvicinati con cambio di archi troppo veloce
Oppure essere operatore indipendente:
-La spinta dei terzi molari può creare affollamento in età adulta post-trattamento
-Nel tempo inevitabilmente ci possono essere cambiamenti della distanza inter-canina  e della forma d’ arcata.

Il Caso
La nostra paziente S.M. (Figura 1),  ha già fatto un trattamento ortodontico con terapia fissa tradizionale e viene nel nostro studio per la recidiva del 3.1.. Come si nota dalle foto intraorali (Figura 2), S.M. è in prima classe molare e canina, e presenta un affollamento del settore antero-inferiore di 3-4mm, in più il soggetto non presenta segni di parodontite o di recessioni gengivali.

Fig. 1 – S.M. Foto Extraorali

Fig.2 – S.M. Foto intraorali

Fig.3 – TRX L-L, OPT, Foto intraorale (frontale)

Dalla Teleradiografia Latero-Laterale (Figura 3) si evince invece che S.M. è un soggetto brachicefalo con sinfisi e corpo mandibolare ben rappresentati, l’ angolo IMPA (Incisor Mandibular Plane Angle) risulta nella norma e misura 90° (valori normali 90°±5°)

Al fine di chiosare il caso ortodontico, abbiamo ritenuto opportuno stilare una serie di domande a cui abbiamo dato risposta:

1) E’ possibile ritrattare questo caso clinico?
L’ affollamento della paziente non è particolarmente grave, ma bisogna considerare essenzialmente due fattori che ci consentono di arrivare al successo terapeutico. Innanzitutto la compliance e la motivazione della paziente (che in questo caso non è mancata) e poi valutare eventuali fenomeni di rizalisi che possono essere stati creati dal trattamento ortodontico pregresso.
Come si nota in radiografia (Figura 4), non si evidenziano fenomeni di riassorbimento radicolare.

Fig. 4 – OPT (particolare)

2) Come mai si è presentata questa recidiva?
Come già scritto in precedenza, la recidiva dopo un trattamento ortodontico può essere dovuta ad una gestione terapeutica non ottimale da parte dell’ operatore oppure essere operatore indipendente. S.M. è stata sottoposta ad un questionario in cui si evincono i motivi per cui si è verificato il disallineamento e la retroinclinazione dell’ elemento 3.1:
a) Mancata contenzione fissa e scarsa collaborazione: le è stato consegnato un device mobile per la contenzione che però è stato utilizzato dalla paziente solo nei primi sei mesi.
b) Forze pesanti e trattamento troppo veloce: appuntamenti ravvicinati a 15 giorni di distanza uno dall’ altro con cambio arco non graduale.
c) Ruolo dei 3i molari: possibile spinta dei molari che ha creato l’ affollamento antero inferiore, la paziente ha riferito che a 19 anni si è accorta dell’ inizio dell’ affollamento.

3) Quali metodiche ortodontiche utilizzare per poter risolvere l’ affollamento?
La nostra paziente avendo già fatto un trattamento con ortodonzia tradizionale multibrackets ha richiesto un trattamento di tipo invisibile. Abbiamo proposto pertanto la tecnica multibrackets linguale e gli allineatori invisibili; la paziente ha optato per gli allineatori.
 
4) Allineamento in caso di affollamento: Indipendentemente del dispositivo utilizzato, qual è la scelta tecnica?
Al di là della metodica utilizzata non cambia la scelta tecnica, pertanto il dubbio circa l’ estrazione di un incisivo inferiore è permaso.
Sebbene l’ estrazione di un incisivo inferiore come piano di trattamento per la correzione dell’ affollamento può costituire una valida alternativa terapeutica per ottenere buoni risultati sia funzionali che estetici anche nel tempo^1,2,3,4 (maggiore stabilità della forma d’ arcata), ci sono parametri e considerazioni da tenere presenti in quanto le estrazioni in genere non vengono ben accette dai pazienti (la cosiddetta fobia del dente «sano» da estrarre).
Abbiamo pertanto consultato la letteratura per comprendere meglio i pro e i contro del trattamento estrattivo:

Vantaggi:
a) Si mantiene  il controllo della distanza intercanina e si diminuisce la recidiva nel segmento anteriore, garantendo stabilità della forma d’ arcata^1,2,3,4.
b) Eliminazione delle tensioni muscolari, posizione migliore del labbro inferiore^1,5,6. 
c) Miglioramento della salute parodontale per l’eliminazione dell’affollamento antero-inferore, facilitando l’igiene orale⁷.
d) L’occlusione non presenta problemi posteriori⁸.
e) Tempo di trattamento molto più corto in relazione all’estrazione dei premolari se confrontato con un affollamento simile^9,10.
f) Minor durata del trattamento rispetto alla scelta non estrattiva(15 mascherine)

Svantaggi
a) Costo biologico maggiore (estrazione del 3.1)
b) Difficoltà per ottenere una guida canina ideale ed una corretta occlusione incisiva⁷.
c) Non esiste coincidenza delle linee interincisive mascellari e mandibolari in molti casi si richiede una riduzione interprossimale nella zona anterosuperiore per compensare una differente dimensione dentale^1,6,11.
d) E’ necessario realizzare un trattamento paradontale precedente e ottenere un buon controllo dell’igiene orale^12,13,14.

I Modelli 3D
Oltre alla letteratura sono stati confrontati i modelli 3D di entrambi i trattamenti per poter avere una riscontro digitalizzato dei vantaggi e degli svantaggi che ogni scelta terapeutica comporta:

a) Condizione Iniziale
Come si evince dai modelli 3D (Figura 5), S.M. presenta un affollamento iniziale inferiore di 3-4mm con una distanza intercanina di 23 mm e una linea mediana centrata.

b) Trattamento estrattivo
Nella scelta terapeutica estrattiva (Figura 6) abbiamo tra gli svantaggi il costo biologico dell’ elemento 3.1 da estrarre e una linea mediana non centrata. Tra i vantaggi il fatto di avere una distanza intercanina ridotta a ±21mm (che garantisce una maggior stabilità della forma d’ arcata dopo il trattamento) e un tempo di trattamento ridotto dal momento che il caso si risolve con soli 15 allineatori.

c) Trattamento non estrattivo
La tecnica non estrattiva (Figura 7) invece ha come svantaggi di terminare il caso con una distanza intercanina aumentata di ±25 mm, (questo  si traduce in una minore stabilità della forma d’ arcata) e un durata del trattamento più lunga dato che si impiegano 30 allineatori per arrivare all’ obiettivo terapeutico. I vantaggi consistono invece nel non avere un costo biologico, dato che l’ incisivo non viene estratto, e una linea mediana che risulta centrata.

Dopo aver esposto i pro e i contro del trattamento con estrazione mostrando alla paziente anche i modelli 3D, S.M. ha optato per il piano di trattamento non estrattivo, soprattutto per via del costo biologico che la scelta estrattiva  avrebbe comportato.

Come Procedere?
Prima di proseguire con la terapia non estrattiva con gli allineatori ci siamo posti altri quesiti circa il modo di attuare il trattamento; questo perchè non sempre è possibile attuare un protocollo di tipo conservativo. I referti eseguiti nel momento della documentazione del caso ci hanno aiutato a rispondere ai legittimi dubbi proposti:

a) E’ possibile risolvere il caso senza estrazioni?
Per la risoluzione del disallinemento senza estrazioni si vede necessario (oltre alle manovre di stripping) proclinare i denti del settore anteroinferiore. Tuttavia la proclinazione può generare peggioramento delle condizioni parodontali, dando un torque eccessivamente positivo infatti, si rischia di creare delle recessioni gengivali o nei casi più gravi delle deiscenze ossee. Pertanto prima di procedere al trattamento ortodontico, abbiamo considerato il biotipo facciale e gengivale, l’ entità dell’ affollamento e l’ angolo IMPA (Figura 8).
Dalla teleradiografia latero-laterale, si evidenzia una tipologia facciale di tipo brachicefalo con corpo mandibolare e sinfisi ben rappresentati; l’ angolo IMPA come già affermato precedentemente è nella norma, il biotipo gengivale invece risulta spesso e l’ affollamento è di entità moderata (3-4mm). Queste caratteristiche ci hanno fatto pensare che può essere attuato il protocollo non estrattivo, e si può recuperare spazio proclinando il settore anteroinferiore senza che vi sopraggiungano recessioni gengivali o perdita di quota ossea vestibolare.

b) Come risolvere il disallineamento?
Il disallineamento si traduce in termini clinici in una mancanza di spazio, ovvero non c’è spazio sufficiente per poter allineare l’elemento 3.1 e tutti gli altri elementi del gruppo antero-inferiore. L’ affollamento si attesta intorno ai 3,5mm; per recuperare spazio, si sono applicate diverse tecniche:
– stripping: la riduzione dei diametri mesio-distali  ha permesso il recupero di  0,6mm.
– riconfomazione della forma d’ arcata: con gli allineatori la distanza intercanina è passata da ±23 mm a ±25 mm, consentendo il recupero di 2mm circa.
– Proclinazione del gruppo frontale: ha permesso il recupero del restante mm di affollamento.

c) Il risultato è stabile nel tempo? Come garantire la stabilità del trattamento?
Al fine di rendere stabile il risultato raggiunto bisogna creare le condizioni per mantenere la stabilità del risultato. E’ stato pertanto applicato un retainer linguale (Figura 9) da canino a canino nell’ arcata inferiore, in più sono state consegnate le mascherine di contenzione (Figura 10) per entrambe le arcate. Altro fattore da tenere in considerazione è la spinta degli 8i inferiori, la loro vis a tergo “potrebbe” peggiorare l’ affollamento dei settori frontali, la letteratura infatti ci da dati controversi riguardo questo fenomeno. Pertanto abbiamo comunque scelto di monitorare questi molari nei controlli periodici post-trattamento.

Trattamento
Stabilito il protocollo da seguire per la migliore riuscita del trattamento, abbiamo cominciato la terapia con gli allineatori. Di seguito sono proposti in figura lo stato dell’ allineamento in diversi step (Figure 11, 12, 13).

Nelle foto finali si può osservare il retainer, esso consiste in un filo in nichel-titanio applicato alla superficie linguale dei denti anteroinferiori da canino a canino. Onde conservare l’ allineamento ottenuto, sono state consegnate alla paziente anche le mascherine di contenzione come previsto dal protocollo.

Conclusioni
L’estrazione di un incisivo inferiore come piano di cura per la correzione dell’ affollamento anteroinferiore o di una problematica legata ad un alterazione dell’ indice di Bolton, si deve considerare tra le possibilità terapeutiche come una scelta efficace per ottenere buoni risultati sia estetici che funzionali. Questa tecnica assicura una maggiore stabilità del risultato nel tempo alla fine del trattamento. Tuttavia i pazienti sono spesso reticenti nello scegliere la terapia estrattiva per raggiungere un buon allineamento ortodontico; pertanto è giusto essere conservativi e valutare, mediante l’ analisi dei referti (OPT , Teleradiografia latero-laterale, foto intraorali ed extraorali) e della clinica, se il paziente da trattare è un possibile candidato alla terapia non estrattiva oppure è il caso di estrarre l’ incisivo al fine di preservare i tessuti parodontali e l’ estetica del trattamento.

Dott. Pasquale Cozzolino

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